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Título
Text copied to clipboard!Especialista em Sinistros de Saúde
Descrição
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Estamos à procura de um Especialista em Sinistros de Saúde para atuar na análise, validação e processamento de solicitações relacionadas a planos, seguros e reembolsos médicos. Este profissional terá papel essencial na garantia de que os sinistros sejam avaliados com precisão, agilidade e conformidade com políticas internas, regulamentações do setor e diretrizes contratuais. A função exige forte capacidade analítica, atenção aos detalhes e habilidade para lidar com informações sensíveis de forma ética e confidencial.
O Especialista em Sinistros de Saúde será responsável por revisar documentos clínicos, administrativos e financeiros, verificando elegibilidade, cobertura, codificação, consistência de dados e adequação dos pedidos apresentados por beneficiários, prestadores e parceiros. Também deverá identificar inconsistências, possíveis fraudes, duplicidades, cobranças indevidas e divergências entre procedimentos realizados e coberturas contratadas. Em muitos casos, será necessário interagir com equipes médicas, auditoria, atendimento ao cliente, jurídico e compliance para esclarecer informações e apoiar decisões.
Além da análise técnica, este cargo demanda excelente comunicação para orientar clientes internos e externos sobre status de processos, exigências documentais, critérios de aprovação, glosas, recursos e prazos. O profissional contribuirá para a melhoria contínua dos fluxos operacionais, propondo ajustes em processos, controles e indicadores de desempenho. Espera-se também participação ativa na elaboração de relatórios gerenciais, acompanhamento de métricas de produtividade e qualidade, e suporte a auditorias internas e externas.
O ambiente de trabalho é dinâmico e orientado por prazos, exigindo organização, senso de prioridade e capacidade de tomar decisões fundamentadas. O candidato ideal deve compreender a jornada do sinistro de ponta a ponta, desde o recebimento da solicitação até a liquidação, contestação ou encerramento do processo. Conhecimento sobre terminologia médica, faturamento hospitalar, tabelas de procedimentos, regulação em saúde suplementar e sistemas de gestão de sinistros será altamente valorizado.
Buscamos alguém comprometido com excelência operacional, integridade e foco no cliente, capaz de equilibrar rigor técnico com sensibilidade no tratamento de casos de saúde. Esta posição oferece oportunidade de crescimento em um setor estratégico, com impacto direto na experiência do beneficiário, na sustentabilidade financeira da operação e na conformidade regulatória da organização. Se você tem perfil analítico, interesse pelo setor de saúde e experiência com avaliação de sinistros, esta pode ser uma excelente oportunidade para desenvolver sua carreira em um ambiente colaborativo e orientado a resultados.
Responsabilidades
Text copied to clipboard!- Analisar sinistros de saúde com base em contratos, coberturas e políticas internas.
- Validar documentos médicos, administrativos e financeiros enviados para reembolso ou autorização.
- Identificar inconsistências, cobranças indevidas, duplicidades e possíveis indícios de fraude.
- Registrar decisões de aprovação, glosa ou solicitação de complementação documental.
- Interagir com prestadores, beneficiários e equipes internas para esclarecimento de informações.
- Acompanhar prazos operacionais e garantir conformidade com normas regulatórias aplicáveis.
- Elaborar relatórios de produtividade, qualidade e indicadores de desempenho da área.
- Contribuir para melhorias de processos e atualização de procedimentos operacionais.
- Apoiar auditorias internas e externas relacionadas à gestão de sinistros.
- Manter sigilo e segurança no tratamento de dados sensíveis de saúde.
Requisitos
Text copied to clipboard!- Experiência prévia com análise de sinistros, reembolsos ou contas médicas.
- Conhecimento de planos de saúde, seguros médicos e regras de cobertura assistencial.
- Capacidade analítica e atenção aos detalhes em ambientes de alto volume.
- Familiaridade com terminologia médica, faturamento hospitalar e codificação de procedimentos.
- Conhecimento de sistemas de gestão de sinistros e ferramentas de escritório.
- Boa comunicação escrita e verbal para interação com diferentes públicos.
- Habilidade para interpretar contratos, normas e diretrizes regulatórias.
- Organização, gestão de prioridades e cumprimento de prazos.
- Compromisso com confidencialidade, ética e conformidade.
- Ensino superior completo ou em andamento em áreas correlatas será um diferencial.
Perguntas potenciais de entrevista
Text copied to clipboard!- Você possui experiência com análise de sinistros ou reembolsos na área da saúde?
- Quais sistemas ou plataformas de gestão de sinistros você já utilizou?
- Como você lida com casos que apresentam documentação incompleta ou inconsistente?
- Você tem experiência na identificação de fraudes ou irregularidades em processos de saúde?
- Qual é o seu nível de familiaridade com faturamento hospitalar e terminologia médica?
- Como você organiza sua rotina para cumprir prazos em ambientes com alto volume de demandas?
- Você já atuou em conjunto com auditoria, compliance ou equipes médicas?
- Quais indicadores de desempenho você considera mais importantes na gestão de sinistros?
